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    索引號 113417310032626634/202205-00001 組配分類 規范性文件
    發布機構 長安鎮人民政府 發文日期 2022-05-06 09:00
    發布文號 關鍵詞 規范性文件
    信息來源 長安鎮人民政府 主題導航 綜合政務 / 公民 / 通知
    信息名稱 關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的實施意見 內容概述

    關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的實施意見

    各鄉鎮人民政府,縣直各單位:

    為加強醫?;鸨O管,嚴守醫?;鸢踩t線,依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)和《宣城市人民政府辦公室關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的實施意見》(宣政辦〔2022〕1號),結合我縣實際,現就建立健全績溪縣醫?;鹗褂帽O管長效機制提出如下實施意見。

    一、總體要求

    (一)指導思想

    以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,認真貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神,按照國家、省、市決策部署,堅持政府主導、社會共治,完善法治、依法監管,改革創新、協同高效,綜合治理、源頭防范,懲戒失信、激勵誠信原則,加快推進醫療保障基金監管制度體系改革,構建醫?;鹑I域、全流程、全鏈條的監管防控機制,提高醫?;鹗褂眯?,切實維護人民群眾醫療保障權益,不斷提高人民群眾獲得感和滿意度,促進我縣醫療保障事業健康持續發展。

    (二)主要目標

    加快建成醫療保障基金監管制度體系和執法體系,形成以法治為保障,信用管理為基礎,多形式檢查、大數據監管為依托,黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局,實現我縣醫療保障基金監管法治化、專業化、規范化、常態化,并在實踐中不斷發展完善。

    二、工作舉措

    (一)加快推進常態化監管機制

    1.嚴格定點協議管理。切實加強醫保經辦機構內控制度建設,規范醫保服務協議管理。將定點醫藥機構遵守法律法規、落實醫療保障政策、執行財務管理制度等納入定點醫藥機構協議內容。在定點醫藥機構資格評估過程中,堅持嚴格審核把關,對存在財務制度不健全,造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點。經查實存在嚴重欺詐騙保等重大違法違規行為的,按照協議約定解除醫保協議,并依法依規嚴肅查處。(責任單位:縣醫保局)

    2.強化定點協議考核。醫保經辦機構或其委托符合規定的第三方機構,對定點醫療機構開展績效考核,建立動態管理機制。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制,考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。(責任單位:縣醫保局)

    3.強化醫保醫師管理。建立全縣醫保醫師管理庫,實行醫保協議醫師積分管理制度,對違反協議約定的醫保醫師,按規定進行扣分,扣完年度積分即暫停其醫保醫師資格。定點醫療機構要建立健全醫保醫師管理激勵和約束機制,將醫保醫師執行醫療保險政策、履行服務協議及參保人員評價滿意度等情況,與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。(責任單位:縣醫保局、縣衛健委)

    4.強化多形式檢查。組織縣內各方監管力量,采取“雙隨機、一公開”直接檢查、病歷核查、走訪調查、聘請第三方檢查等方式,依法依規對相關定點醫療機構法定有效追訴期內的所有病歷進行逐一核查;每年對縣域內定點醫藥機構上一年度醫?;鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現場檢查;在開展檢查時,組織各醫共體成員單位開展交叉互查,或者跨行政區域與其他縣級醫保部門開展交叉互查;開展清底徹查,每年3月份對全縣上年度辦理的醫保案件進行結案檢查,發現定點醫療機構存在“假病人、假病情、假票據”等惡劣騙保行為的,盯住不放、全面起底、深挖徹查,嚴肅處理,確保其騙保問題見底清零。(責任單位:縣醫保局、縣衛健委、縣市場監管局等。)

    5.強化專項整治。針對舉報反映強烈、違規情節嚴重、一定范圍內普遍存在的典型問題開展專項整治,靶向糾治各類典型違法違規行為。視情形開展專項整治“回頭看”。(責任單位:縣醫保局、縣衛健委、縣市場監管局等)

    6.加強監管力量。加強基金監管隊伍建設,成立基金監管事務中心專職機構,建立健全基金監管執法體系,配齊配強行政執法人員,提升基金監管能力和水平。理順醫療保障行政監管與經辦協議管理的關系,明確行政監管與經辦稽核的職責邊界,加強工作銜接。注重選配有醫藥、醫保等專業技術人員進入醫保隊伍,增強醫保部門領導班子業務能力。完善縣、鄉、村三級醫?;鸨O管體系,推進網格化管理。落實日常監管執法經費保障。(責任單位:縣醫保局、縣財政局等)

    7.實施駐點監督。落實醫?;鸨O管駐點督導制度,由醫保部門向縣域醫共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點醫療機構,或者受到舉報投訴較多、違規頻次較高的定點醫療機構派出醫保督導員,開展醫保政策宣傳,指導定點醫療機構健全內控管理制度,監督其落實醫保政策和規范診療服務行為,推動基金監管關口前移。(責任單位:縣醫保局)

    (二)加快推進聯合監管機制

    8.明確部門監管職責。醫保部門要切實發揮牽頭作用,強化主責意識,認真履行醫?;鹨幏吨Ц兜呢熑?,主要負責人要直接參與醫?;鸨O管檢查;衛健部門要加強醫療機構和醫療服務行業監管,規范醫療機構及其醫護人員醫療服務行為;公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度;審計機關要加強醫?;鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關部門履行監管職責。其他相關部門要堅決扛起行業監管職責,各負其責,協同配合,形成合力。(責任單位:縣維護醫?;鸢踩I導小組成員單位)

    9. 強化部門信息共享。充分利用大數據平臺,加強部門間信息共享。積極推進戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監測對象信息等數據歸集匯聚和互聯互通,堵住因信息不對稱導致的醫?;鸨O管漏洞。(責任單位:縣數據資源局、縣公安局、縣民政局、縣醫保局、縣鄉村振興局、縣人社局、縣稅務局等)

    10. 常態開展部門會商。在維護醫?;鸢踩I導小組的統一領導下,醫保、衛健、公安、市場監管、財政、人社等部門定期會商,分析研判醫?;鸨O管形勢,討論醫?;鸨O管工作中的重大問題,協同推進重點案件查處。(責任單位:縣維護醫?;鸢踩I導小組成員單位)

    11.建立案件移送制度。明確案件移送標準和程序,對涉及相關部門職責權限的違法違規案件線索,及時移送相關部門查處或者商請聯合查處。對查實的違法違規線索,及時移交相關部門,綜合運用司法、行政等手段,嚴肅查處欺詐騙保的單位和個人,提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點醫藥機構,醫保、衛健、市監等部門依法作出罰款、停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰;對涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究刑事責任;對涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪的,按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。(責任單位:縣醫保局、縣公安局、縣衛健委、縣市場監管局等)

    12.推行醫保信用監管。開展醫?;鸨O管信用體系建設,圍繞醫保法律法規和政策落實情況、醫?;鸸芾碇贫冉绦星闆r、醫?;鹨幏妒褂们闆r等,對醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人開展信用評價。強化信用評價結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等相關聯,依法依規實施守信激勵和失信懲戒。積極開展定點醫藥機構信用承諾和信用提醒約談,形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用管理格局。(責任單位:縣醫保局、縣發改委等)

    13.探索異地協同監管。落實醫?;鹗褂镁歪t地管理責任,加大對異地就醫費用監管,加強對外地參保人員在我縣定點醫療機構就醫報銷病案的抽查檢查力度,加大對我縣參保群眾在外地就醫情況及費用的核實。探索推動建立長三角地區異地就醫協同監管體制和運行機制,加強信息共享,開展商請審查等工作。(責任單位:縣醫保局)

    (三)加快推進社會監管機制

    14.實行舉報獎勵制度。持續開展集中宣傳月活動,發揮新聞媒體正面宣傳和輿論監督作用。暢通電話、網絡、來信來訪等投訴舉報渠道,規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認真落實舉報獎勵制度,對查實的舉報線索,給予舉報人相應獎勵。(責任單位:縣醫保局、縣財政局)

    15.聘請社會監督員監督。建立醫?;鹕鐣O督員制度,聘請人大代表、政協委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔任社會監督員,對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等的醫?;鹗褂眯袨檫M行廣泛深入監督。(責任單位:縣醫保局)

    16. 借助第三方力量監管。以政府購買服務的形式常態化引入第三方力量參與監管。充分發揮商業保險機構在經辦和監管方面的專業優勢。聘請醫學、大數據、財務、審計、統計及商業保險等第三方機構及專業人員,協助醫保部門對定點醫藥機構進行病歷核查、大數據分析、財務審計等,提高基金監管專業化水平。(責任單位:縣醫保局、縣財政局等)

    17.定期曝光典型案例。嚴格按照《國家醫保局關于建立基金監管重大案情曝光臺的通知》要求,通過網站、新聞發布會、微信公眾號、廣播電視臺、報紙等新聞媒體或公共平臺,依法依規及時曝光欺詐騙保典型案件,切實增強震懾效應,正確引導社會輿論。(責任單位:縣醫保局)

    (四)加快推進醫藥機構自主監管機制

    18. 推動醫藥機構加強自我管理。嚴格執行國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》,推動定點醫藥機構建立健全醫保管理、財務、價格、統計、醫療質量安全等內控制度,配備專(兼)職醫保管理人員,100張床位以上的醫療機構規范設置內部醫保管理部門。督促定點醫療機構主要負責人負責醫保工作,強化醫療機構醫?;鹗褂弥黧w責任。鼓勵醫療機構在臨床、檢驗、影像等科室設置醫保聯絡員,負責本科室醫保政策宣傳和執行工作。引導醫療機構加大醫?;鹗褂们闆r在各類績效考核中的權重,主動規范醫?;鹗褂眯袨?。(責任單位:縣醫保局、縣衛健委、縣市場監管局等)

    19.推進醫藥衛生、醫保行業自律。鼓勵并促進公立醫療機構、社會辦醫療機構、零售藥店、醫師、醫保等行業協會制定自律公約,促進行業自我規范和自我約束,提升行業誠信水平。嚴肅查處不合理診查、過度治療等違規行為,嚴禁給醫務人員設定創收指標。衛健部門和醫保部門要促進臨床效果好、成本低的新技術在診療服務項目中的運用,對于臨床效果差、成本高的舊技術應及時予以停用。對欺詐騙保行為負有直接責任的醫護人員,依法依規嚴肅處理。定點醫藥機構的法定代表人,要依法依規簽訂承諾書,約定承擔的責任。(責任單位:縣醫保局、縣衛健委、縣市場監管局等)

    (五)加快推進大數據智能監管機制

    20. 科學運用統一的智能監控系統。積極配合市醫保局建立全市集中統一的智能監控系統推廣運用。實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。利用視頻監控、生物特征識別等技術應用,開展藥品、醫用耗材進銷存實時監管,隨時掌握使用數量并與醫保結算數據進行核對。在就醫、檢查、住院、購藥等場景對參保人員異常就診行為進行同步在線監控,實現診療數據和服務影像的實時比對,有效收集和鎖定違規證據,逐步從稽核人員現場查驗轉變為以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管,提升監管精準化、智能化水平。(責任單位:縣醫保局、縣衛健委、縣數據資源局等)

    21.實行大數據篩查監管。探索建立醫保信息系統和醫藥機構信息系統互聯互通,實現實時數據傳輸共享,隨時掌握定點醫藥機構診療服務行為原始數據,通過智能審核模塊對每一筆醫保支付費用進行全面審核。不斷完善藥品、診療項目、醫用耗材及醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫,完善智能監控規則,提升智能監控功能,實現醫?;鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監管。(責任單位:縣醫保局)

    22.創新建立監管制度。完善網格化管理制度,將醫療保障基金監管納入城鄉社區網格化管理,明確鄉(鎮)、社區(村)醫?;鸨O督檢查員。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。完善約談警示制度,對醫保工作不力的定點醫藥機構有關負責人,進行警示提醒、告誡指導并督促糾正約見談話。必要時和紀檢監察部門及行業主管部門聯合開展,并下達警示函。完善醫保病案評查制度,抽取定點醫療機構病案,邀請專家開展“三合理一規范”評查,規范各級醫療機構診療行為,防止過度診療。完善違規行為專項治理觸發制度。對舉報反應強烈、違規行為普遍存在的問題,第一時間進行大數據篩查,開展專項治理。(責任單位:縣醫保局)

    23. 強化基金監管規范保障。認真貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法,完善定點醫藥機構協議管理制度,規范醫保監管執法程序和處罰標準,建立健全醫療保障領域行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。完善醫保對醫療服務行為的監控機制,將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫療衛生行業診療標準,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規范運用。(責任單位:縣醫保局、縣司法局、縣衛健委)

    三、組織保障

    (一)強化組織領導。成立績溪縣維護醫?;鸢踩I導小組,負責統籌、指導、協調全縣醫?;鸨O管工作。醫保部門要將醫?;鸢踩斪麽t保工作的“生命線”,切實履行醫?;鸨O管主體責任,相關部門依法履行相應職責,加強信息交流,實現聯動響應,推進綜合監管結果協同運用,協同推進改革。

    (二)完善工作機制。建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。強化責任擔當,積極主動發現問題,依法依規嚴肅查處問題,對欺詐騙保行為零容忍,公開曝光典型案件。切實落實監管職責,加強工作銜接,確保人員到位、責任到位、措施到位,嚴肅追究監管不到位責任。

    (三)加強宣傳引導。各鄉鎮、各有關部門要大力宣傳加強醫療保障基金監管的重要意義,動員社會各方共同推進監管制度體系改革,結合實際創新監管方式方法,對有效的監管方法和模式,及時總結推廣。要加強輿論引導,深入基層、貼近群眾,運用群眾語言宣傳解讀醫保政策,積極回應社會關切,廣泛宣傳先進典型,發揮示范引領作用,努力營造改革的良好氛圍,推動醫療保障基金監管制度的不斷完善。

    (四)嚴肅責任追究。建立醫?;鸨O管責任倒查制度,對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內外勾結,造成醫?;鹬卮髶p失或惡劣社會影響的,一律依規依紀依法嚴肅追責問責,并在一定范圍內予以通報。



    績溪縣人民政府辦公室 

    2022年2月24日

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